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如何撰寫「醫學倫理個案」的研究報告

2016 / 9 / 30

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提問

「關於撰寫醫學倫理的論文,您能給予一些建議嗎?」
—C. K-S 博士生,香港大學李嘉誠醫學院

回答
個案研究常見於醫學倫理領域,且每個醫師與病人的關係皆可稱作一個個案。研究人員也常在研討會時探討與分享個案研究。近年來,許多文獻關注醫學個案研究所可能涉及到的倫理議題。從事醫學倫理相關工作的專業人員擅長報告、分析和收集個案。個案倫理的研究也發展出了一套理論或方法,可稱作為「決疑論casuistry」,是以個案本質和分析作為基礎。

醫學個案的格式
在醫學與護理學系下的訓練,學生們學習了一套專門向教授們報告個案的格式。醫學系的個案報告方式,一般以病患的簡短介紹做為開端(通常只報告病患的性別和年紀),接著便報告病患的疾病和他們尋求醫療協助的原因。接著上述背景資料的是報告病患的就醫史和較廣泛的健康史,這些資料一般取自於身體檢查、實驗或臨床檢測的結果。若學生沒按照此格式順序報告個案,那報告便稱不上準確。多數經驗豐富的醫生也遵照此格式進行個案報告,有些醫生的報告可能並沒有完全按照此格式的每項順序,但仍以此格式為基礎來架構報告內容。此格式的用意在於依照順序來建立病患的相關資訊,以便做出正確的後續臨床決策、診斷和治療。

醫學倫理個案
雖然大多數的臨床倫理學家發展了一些有效且明確的格式,供書面或口頭報告個案時使用,但各格式包含的內容不盡相同。倫理學家必須考量醫學個案格式之外的資訊,因為倫理個案不只涵蓋醫學相關資料,更包含倫理原則和價值等。倫理個案常用的格式結合醫學和倫理要素。

涉及倫理個案時,便可以採用此格式,其包含下列四個要旨:(1)醫學指標Medical Indications;(2)病人意願 Patients Preferences;(3)生活品質 Quality of Life;和(4)相關考量 Contextual Features。大多數的個案報告皆涵蓋此四項要旨。若依照上述順序審查個案報告,便能發現其所要呈現的重要論據和價值是相當明顯的。倫理學家以書面或口頭進行個案報告時,報告的組織架構應該按照此四項要旨的順序。待此四項要旨報告完畢後,便能接續進行假設探究、論點批判和選項檢測等倫理個案的分析步驟。檢閱此四項要旨後,通常解決個案問題的方法便能顯而易見。

Reference
https://depts.washington.edu/bioethx/tools/cesumm.html

要旨一:醫學指標 Medical Indications

醫學指標指的是:(1)病患病理生理學的情況,使病患有接受醫療的需要;和(2)病患的身心理健康狀況、疾病的性質和各種能夠幫助病患的醫療措施。本質上來說,此要旨包含所有典型醫療個案格式所涵蓋的要點。然而,所有論據的根本應以行善原則(beneficence)和不傷害原則(nonmaleficence)為基礎。在解釋完病患的病情後,接下來的核心問題便在於:(1)如何幫助病患;和(2)了解病患在接受和不接受醫療行為/治療的各種風險。呈現此要旨時,個案問題的癥結通常能夠顯而易見,一般來說最大的問題在於缺乏對病患應該履行的仁慈、善良或有利的作為。這正可能是個案問題了來源;倘若如此,便可透過明確闡述醫療目標和目的來解決個案問題(臨床倫理,McGraw-Hill,1998年,第四版)。

要旨二:病人意向 Patients Preferences
病人意向的評估包含所有從病患那邊所獲得的資訊,或其他關於病患的醫療選擇、目的、目標和價值等資訊。綜觀當今的醫療照護,關於此類資訊的收集通常是概略式的,主要是因為有時候病患無法提供相關資訊,也有些時候是無人詢問此相關資訊。另外,此要旨也該包含可以替病患表達意見的相關資訊,如法定代理人的決定和個案的生前遺囑等。同時,個案病患的意識能力也需要納入評估,以便了解他們是否有具有決策的能力。收集這些資料的目的在於確保一切醫療相關事項皆建立在倫理原則的基礎上,意即:尊重病患的自我選擇。而探討病人意願的目的在於:(1)清楚了解病患自我選擇的能力;和(2)了解病患表達個人意願的方式,以供醫護人員提供醫療行為前參考。

要旨三:生活品質 Quality of Life
生活品質著重於了解病患患病前的生活狀況,以及病患接受治療後或在未接受治療的兩種狀況下,所能預期到的生活品質。這類的資訊有些以真實情況做為評估準則,如「日常生活活動」(Activities of Daily Living)的調查。其他的資訊較為主觀,主要反映病患對自我情況的評估以及照顧者對病患情況的評估。此要旨在必須避免涉及任何的偏見。另外,行善原則也必須以此要旨為基礎,以提供對病患最適合的醫療方式。

要旨四:脈絡情境考量Contextual Features
最後,所謂的脈絡情境考量旨在釐清在此個案發生時,其病患家庭的、社會的等的情境,對醫療決策會產生影響的因素。除了病患,任何涉及病患健康的相關決策,必使得許多相關人員受益或受害;因此,任何決策可能帶來的後果皆必須詳加考量與評估。所以,必須基於正義與公道原則為基礎,將下列相關人員和事項皆須納入考量:財務事宜、法律問題、健康資訊、家屬和照顧者等。

此格式的優點
此四項要旨涵蓋論據和價值。所有的個案報告都需詳細涵蓋此四項要旨,才能接續進行個案分析或決策。通常個案問題不是因一項倫理原則和另一項原則相互衝突而起,而是同時涉及各種複雜的原則或價值,對此二者詮釋的問題,以及對所謂「真相」的詮釋。因此,一個完整的個案報告可以加入本來可能被忽略的要點與事項,藉此四項要旨可以明確地闡述個案報告的論據和價值,也因此得以協助個案參與者完整地了解個案的詳細狀況或問題所在。

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